Interprétation du cas | Stratégies et exemples de traitement endovasculaire pour la calcification sévère des membres inférieurs

Introduction

Les symptômes courants de la calcification sévère des membres inférieurs comprennent une sensation de froid, un engourdissement et une claudication intermittente dans les membres inférieurs. Dans les cas sévères, il peut y avoir une douleur persistante et un affaiblissement ou une disparition de la pulsation de l’artère dorsale du pied, et une gangrène peut survenir lorsque l’artère est complètement obstruée. Les lésions calcifiées détruisent la paroi normale des vaisseaux sanguins, provoquant une pression inégale sur la paroi des vaisseaux sanguins, un amincissement de certaines parois et des modifications de l’hémodynamique, ce qui peut facilement entraîner une sténose fixe, un thrombus, un anévrisme et une dissection aortique.

Deux méthodes sont couramment utilisées pour classer les calcifications. La première méthode utilise la CTA, la DSA et l’IVUS pour évaluer le degré de calcification au niveau du site de la lésion ; la seconde méthode utilise le système de notation de la calcification artérielle périphérique (PACSS).

Les deux systèmes d’analyse divisent le degré de calcification en quatre grades. La première méthode divise la section transversale du vaisseau sanguin en quatre quadrants et utilise le nombre de quadrants occupés par les lésions calcifiées pour indiquer le degré de gravité. La deuxième méthode, combinée à une fluoroscopie à haute intensité et à l’imagerie DSA, classe le degré de calcification des lésions cibles en grades de 0 à 4.

Les stratégies de traitement des lésions calcifiées comprennent l’expansion de la lumière et l’élimination de la plaque, et les méthodes de traitement varient en fonction du site de la lésion. Pour les lésions de l’artère iliaque, l’implantation d’un stent est privilégiée ; pour les lésions de l’artère fémorale commune, l’élimination de la plaque et le dragage des vaisseaux sanguins sont privilégiés par rapport au plan clinique, sans laisser de greffon ; pour les lésions calcifiées sévères dans le segment court de l’artère fémorale superficielle, la réduction du volume associée à un traitement par ballonnet recouvert de médicament est préférable sur le plan clinique.

Dans ce cas, nous allons examiner en détail les stratégies chirurgicales et les procédures spécifiques pour les lésions calcifiées sévères sous le genou.

Profil du patient

Informations patient : Homme, 70 ans, 75 kg
Date de la consultation : 9 octobre 2023
Symptôme principal : sensation de froid et douleur dans les deux membres inférieurs depuis 7 ans, aggravées par des ulcérations intermittentes depuis 4 ans
Maladie présente : Le patient rapporte des frissons dans les deux membres inférieurs depuis 7 ans, accompagnés d’une claudication intermittente avec une distance de claudication d’environ 200 mètres. Il a subi une plastie par dilatation par ballonnet dans un hôpital tertiaire de Pékin, sans soulagement postopératoire notable. Au cours des 4 dernières années, il a souffert de manière intermittente d’ulcérations aux orteils, accompagnées d’exsudation et de pus, et a été traité dans plusieurs hôpitaux tertiaires de Pékin. Après de multiples interventions et un traitement par drainage et pansement sous pression négative, la plaie était sur le point de cicatriser. Le patient a été admis à l’hôpital pour aggravation de la claudication intermittente avec douleur au repos.
Antécédents médicaux : Hypertension, diabète de type 2, maladie coronarienne, ancien infarctus cérébral, œsophagite par reflux.
Facteurs de risque : Diabète de type 2

Examen à l’admission

Examen physique : Aucun problème évident n’a été constaté lors de l’examen physique général. Pouls faible de l’artère fémorale et de l’artère poplitée dans les deux membres inférieurs. Les artères dorsales du pied et tibiales postérieures bilatérales n’étaient pas palpables.
Analyses de laboratoire : Hémoglobine 151 g/L, albumine 46,4 g/L, créatinine 78 μmol/L, Ca 2,39 mmol/L, P 1,02 mmol/L, K 4,01 mmol/L, CO2 25,9 mmol/L
Diagnostic : Athérosclérose oblitérante des membres inférieurs

Examen préopératoire

CTA des artères des membres inférieurs :
· Sténose sévère dans le segment proximal de l’artère iliaque interne droite ;
· Occlusion luminale dans les artères tibiales postérieures bilatérales et l’artère tibiale antérieure gauche ;
· Occlusion luminale dans le stent dans le segment proximal de l’artère tibiale postérieure droite et le segment distal de l’artère tibiale antérieure gauche.

Discussion préopératoire

• Le scanner des artères des membres inférieurs du patient a révélé une sténose sévère, voire une occlusion des vaisseaux sanguins à plusieurs endroits, et un traitement conservateur ne pouvait pas améliorer efficacement les symptômes du patient. Une intervention chirurgicale a été envisagée pour ouvrir les vaisseaux sanguins occlus dans les membres inférieurs du patient et favoriser la cicatrisation des plaies.
• Compte tenu des symptômes, des signes et des résultats d’examen du patient, une artériographie, une ablation au laser et une dilatation par ballonnet ont été prévues sur le membre inférieur droit.
  Angiographie préopératoire

Petite lumière du tronc tibio-fibulaire

Artères tibiales antérieures et postérieures non visualisées

Occlusion proximale de l’artère péronière avec rétrécissement localisé de la lumière distale

Analyse angiographique :
Revascularisation nécessaire pour l’AOMI

Objectif principal :
Ouvrir le tronc tibio-fibulaire et les artères péronières

Procédure chirurgicale

Le cathéter d’athérectomie laser Turbo-Elite a permis d’ouvrir le tronc tibio-fibulaire et les artères péronières

Le cathéter de dilatation à ballonnet BrosMed Tri-Wedge™ PTA (3,0 mm × 60 mm) a été utilisé pour dilater le tronc tibio-fibulaire et ouvrir l’ostium de l’artère péronière. Gonflage initial à 4 atm pendant 10 secondes, puis augmentation à 6 atm, permettant l’ouverture de la lésion.

L’angiographie post-dilatation a révélé la perméabilité du tronc tibio-fibulaire et de l’artère péronière

Le cathéter à ballonnet BrosMed Bachilles PTA (2,5 mm × 150 mm) a été utilisé pour une dilatation supplémentaire

L’angiographie post-dilatation a révélé une perméabilité de la lésion cible et le débit était satisfaisant.

Un ballonnet à revêtement de nitroglycérine (DCB) a été utilisé pour une dilatation supplémentaire

L’angiographie post-dilatation a révélé une perméabilité de la lésion cible et le débit était satisfaisant.

Comparaison postopératoire

Image préopératoire

Image préopératoire

Image préopératoire

Résumé

L’angiographie peropératoire du patient a montré que la lumière de l’artère fémorale superficielle et de l’artère poplitée n’était pas obstruée et que les principales lésions se trouvaient dans l’artère infrapoplitée, notamment une sténose sévère du tronc tibio-fibulaire, une occlusion de l’artère péronière proximale, avec une voie d’écoulement visible à l’extrémité distale ; une occlusion de l’artère tibiale antérieure et de l’artère tibiale postérieure, sans voie d’écoulement visible à l’extrémité distale.

Au cours de l’opération, un cathéter laser a d’abord été utilisé pour ouvrir la lumière. Compte tenu des lésions sévères au niveau du tronc tibio-fibulaire et de l’extrémité proximale de l’artère péronière, la dilatation par ballonnet ordinaire s’est révélée inefficace. Le cathéter de dilatation BrosMed Tri-Wedge™ scoring balloon 3,0 mm x 60 mm a été utilisé pour la dilatation, et l’angiographie a révélé que la lumière était dégagée et que le débit était lent. Le segment occlus du tronc tibio-fibulaire et de l’artère péronière a été dilaté à l’aide d’un cathéter à ballonnet PTA non conforme BrosMed Bachilles 2,5 mm × 150 mm et d’un cathéter à ballonnet recouvert de médicament. L’angiographie post-dilatation a montré que la lumière était dégagée et que le débit était satisfaisant.

Résumé du cas

01
Caractéristiques du cas : Les principaux symptômes du patient étaient une sensation de froid et des douleurs dans les membres inférieurs, accompagnées d’une ulcération du pied droit. L’examen physique a révélé des pouls faibles au niveau de l’artère fémorale et de l’artère poplitée des deux membres inférieurs ; les artères dorsales du pied et tibiales postérieures bilatérales n’étaient pas palpables.

02
Points clés de l’évaluation préopératoire : L’examen physique et l’évaluation par imagerie ont montré que l’artère sous-jambière droite du patient était gravement obstruée et que le pied droit était ulcéré. L’objectif principal était d’ouvrir l’artère située juste en dessous du genou et de favoriser la cicatrisation de la plaie.

03
Points clés de l’opération : L’artère fémorale superficielle a été ponctionnée à l’avant, un cathéter guide a été inséré dans l’extrémité distale de l’artère péronière et un cathéter de dilatation à ballonnet de 3,0 mm x 60 mm a été sélectionné. Le ballonnet de dilatation Tri-Wedge™ a été placé avec précision dans le tronc tibio-fibulaire et l’artère péronière sous guidage tomodensitométrique, puis lentement gonflé pour la dilatation.

L’angiographie postopératoire a montré la perméabilité de la lésion cible et un débit satisfaisant. Après le retrait du cathéter à ballonnet, l’angiographie a montré que la lumière du tronc tibio-fibulaire et l’ouverture de l’artère péronière étaient dégagées et que le débit était satisfaisant.

04
Points clés pour l’utilisation du ballonnet de scoring Tri-Wedge™ :

• Le ballonnet dilate les sites lésionnels à haute résistance et prolonge le temps de réocclusion de la lumière artérielle
• Conçu avec un matériau de ballonnet spécial et un revêtement hydrophile ultra-lisse, il améliore la conformité et le suivi globaux, et passe facilement à travers des lésions tortueuses et étroites.
• Le ballonnet est gonflé progressivement par pression, ce qui permet aux fils de scoring d’exercer la pression accumulée sur la paroi vasculaire, améliorant ainsi le taux de réussite de l’opération tout en réduisant la pression d’expansion.