Interprétation de cas | Comment maximiser le bénéfice de lumière lorsqu’une ICP d’urgence s’accompagne de lésions de la bifurcation principale gauche ?

Introduction

La stratégie de traitement des lésions de la bifurcation principale gauche est un sujet controversé en clinique. Comment choisir la stratégie de traitement optimale pour une ICP d’urgence ? Le choix entre différents dispositifs aide-t-il davantage le chirurgien ?

Aujourd’hui, la rédaction vous partage un cas : Comment obtenir le meilleur effet thérapeutique lorsqu’une ICP d’urgence s’accompagne de lésions de la bifurcation principale gauche ?

01 Informations patient

Informations de base :
Sexe : Masculin ;
Âge : 43 ans ;
Poids : 80 kg ;

Antécédents médicaux :
Symptôme principal : douleur thoracique soudaine depuis 11 heures ;
Maladie actuelle : Le patient a ressenti une douleur thoracique après une activité physique il y a 11 heures, accompagnée d’une transpiration abondante, d’un essoufflement et d’une fatigue qui ont persisté sans soulagement. Un électrocardiogramme réalisé à l’hôpital local a révélé un « infarctus aigu du myocarde de la paroi antérieure ».
Antécédents médicaux : Un stent a été implanté dans l’artère interventriculaire antérieure gauche en raison d’une angine de poitrine il y a six mois, mais le traitement médicamenteux n’a pas été suivi comme prescrit après l’opération ; il souffre de diabète depuis 7 ans et est traité par metformine et glimépiride par voie orale, mais sa glycémie est mal contrôlée ; il souffre d’hyperlipidémie depuis de nombreuses années ;
Antécédents personnels : Fumeur depuis 30 ans, 40 cigarettes/jour ; consommation occasionnelle d’alcool ;

Examen physique :
Conscience claire et asthénie en position semi-allongée ;
TA : 124/94 mmHg, P : 96 bpm ;
Aucune anomalie à l’auscultation cardiaque, pulmonaire ou abdominale ; pas d’œdème des membres inférieurs ;

Examens biologiques :
Échographie cardiaque couleur : FE : 43 %, amplitude réduite du mouvement de la paroi antérieure du ventricule gauche, aucune anomalie dans les cavités cardiaques, les valves ou l’aorte ;
cTNI: 4,0 ng/mL, MYO : 807 ng/mL, CK-MB : 278 ng/mL ;
Glycémie : 14,64 mmol/L ;

Examen à l’admission :
Électrocardiogramme : Élévation du segment ST dans les dérivations I, avL, V1-V6

Hospitalisation
Après son admission, les douleurs thoraciques du patient ont continué à s’aggraver, accompagnées d’une transpiration abondante et d’un sentiment de mort imminente, et n’ont pas répondu à l’administration d’une dose de charge d’aspirine et de clopidogrel. La douleur thoracique n’a pas été soulagée après administration de la nitroglycérine, et de la morphine a été administrée à des fins de sédation et d’analgésie, mais l’effet n’était toujours pas significatif. Compte tenu des manifestations cliniques du patient, une dose de charge de tirofiban a été administrée, suivie d’une perfusion intraveineuse continue, ce qui a légèrement soulagé les symptômes de douleur thoracique, mais ceux-ci persistaient. Une ICP d’urgence a été planifiée.

Diagnostic principal
1. Cardiopathie coronarienne athéroscléreuse
1.1 Infarctus aigu du myocarde étendu de la paroi antérieure 
1.2 Classe fonctionnelle cardiaque I (classification de Killip)
2. Diabète de type 2
3. Hyperlipidémie

02 Coronarographie

Coronarographie droite
Sténose légère dans le segment proximal de l’artère coronaire droite

Coronarographie gauche
Sténose modérée à sévère au niveau de l’ouverture de l’artère principale gauche, aucune anomalie évidente dans le DES d’origine

Jugement analytique et réponse
Sténose légère dans le segment proximal de l’artère coronaire droite
La sténose modérée à sévère au niveau de l’ouverture de l’artère principale gauche indiquait un vaisseau sanguin lié à l’infarctus, et une revascularisation d’urgence a été planifiée ;
Les signes vitaux du patient étaient stables, mais compte tenu des lésions de l’artère principale gauche et du jeune âge du patient, un ECMO a été implanté ;

03 Procédure chirurgicale

Procédure de prétraitement

Sous assistance ECMO, l’artère coronaire gauche a été traitée par approche radiale et double GW, le cathéter guide EBU3.5 a été sélectionné et un ballonnet de 2,5 mm de diamètre a été utilisé pour le traitement de prédilatation (12 atm).

Imagerie immédiate après prétraitement

Les résultats de l’imagerie intracavitaire par OCT ont montré que la LM était fortement rétrécie, tandis que les ouvertures de la LAD et de la LCX étaient pratiquement normales.

Procédure clé I

Un stent de 3,5 x 16 mm a été implanté dans l’artère principale gauche-artère descendante antérieure (expansé et libéré à 18-20 atm), puis un ballonnet de post-dilatation haute pression de 3,5 x 10 mm a été utilisé pour le traitement POT (expansé à 18-20 atm).

Après le remplacement du fil-guide, le KBI a été engagé avec le ballonnet, et le ballonnet de post-dilatation haute pression de 3,5x10 a été utilisé pour dilater le KBI à une pression de 20 atm, puis le traitement POT a été effectué à nouveau (Re-POT).

Les résultats de l’imagerie intracavitaire OCT ont montré une expansion incomplète et une mauvaise apposition du stent LAD-LM.

Procédure clé II

Une mauvaise apposition du stent de la branche principale dans la maladie de l’artère coronaire principale gauche peut facilement entraîner une resténose intra-stent, une thrombose aiguë dans le stent de l’artère coronaire principale gauche et d’autres événements cardiovasculaires indésirables graves, affectant le pronostic du patient et mettant potentiellement sa vie en danger.

Le ballonnet POT™ (3,5x10 mm, déployé à 22-24 atm), avec une conception à épaulement très court et rond pour un positionnement et une expansion précis, peut optimiser l’implantation du stent afin qu’il s’applique complètement à la paroi, de manière à maximiser la surface de la lumière et à mieux modifier les ouvertures des branches. L’angiographie a montré une reprise immédiate du flux sanguin.

Angiographie postopératoire immédiate

Résumé du cas

Caractéristiques du cas
Ce patient avait subi une implantation de stent pour une cardiopathie coronarienne, mais a présenté un nouvel infarctus du myocarde en raison d’un traitement postopératoire non conforme. La maladie de l’artère coronaire principale gauche présente un taux de mortalité extrêmement élevé et un pronostic très défavorable, ce qui représente un défi majeur pour le niveau de prise en charge globale de l’équipe médicale.

Évaluation préopératoires des points clés
Sous la protection de l’implantation d’un ECMO, ce patient a bénéficié d’imagerie OCT endovasculaire qui a permis d’évaluer avec précision l’état vasculaire, puis a subi un traitement rapide par stent unique pour achever la revascularisation.

Points chirurgicaux
Achever rapidement la revascularisation et implanter avec précision le stent au niveau de la maladie coronarienne principale gauche, qui doit être post-dilatée avec précision.

Points d’utilisation du dispositif
En tant que ballonnet spécialement conçu pour les technologies POT et DOT, le ballonnet POT™ présente des avantages évidents dans le traitement des lésions de bifurcation et constitue le meilleur choix pour la technologie POT.

Le ballonnet POT™ est indiqué pour la mise en place de stents dans les lésions de bifurcation et pour améliorer le traitement de la post-dilatation des stents. Le design extrêmement court de l’épaulement du ballonnet permet un positionnement et une expansion précis, garantissant une apposition complète du stent à la paroi. Le matériau unique du ballonnet permet de minimiser les changements de compliance, évitant ainsi le phénomène de « dog bone » et réduisant les lésions aux vaisseaux sanguins normaux environnants.